(1)학교제출용

의학전문대학원 발전을 위한 월 1만원 모금 약정서

성 명				주민등록번호
재학생	⃞ 일반대학원 ⃞ 의학전문대학원 ⃞ 의학과
졸업생	⃞ 의과대학 의학과 ⃞ 일반대학원 의학과 ( )전공
주소 연락처	자택 ⃞⃞ ⃞⃞ ⃞ - ⃞⃞ ⃞⃞ ⃞	주소:
		연락처:
	직장 ⃞⃞ ⃞⃞ ⃞ - ⃞⃞ ⃞⃞ ⃞	주소:
		연락처:
	휴대폰				우편물 발송지	□ 자택 □ 직장
	e-mail	@
월납입금액	⃞ 1만원 ⃞ 기타( )만원
약정기간	⃞ 1년 ⃞ 2년 ⃞ 3년 ⃞ 4년 ⃞ 5년 ⃞ 기타( )년
납부방법	□자동이체(CMS)		은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
			이체일자 : ⃞ 15일 ⃞ 25일
기 간	□ 납부시작일		200 년 월 일 (납부)
위와 같이 인하대학교 의학전문대학원 발전을 위한 기금으로 기부(약정)합니다. 200 년 월 일 기부(약정)자 ○ ○ ○ 인하대학교 의학전문대학원장 귀중

※ 기부(약정)하신 발전기금은 보내주신 계좌에서 지정된 날짜에 인하대학교 통장으로 자동이체 됩니다.

※ 기부하신 분에게는 인하대학교 기부금 영수증을 발급하여드리며, 조세특례법에 의해 연말정산시 세금감면 혜택을 받으

실 수 있습니다.

※ 문의사항은 인하대학교 의학전문대학원 행정실장(890-0901)로 전화주시기 바랍니다.

※ Fax : 032)-885-8302